You must have a minimum of a bachelor’s degree to complete this form.

Pre-Registration Form | Formulario de Pre-Registro

Thank you for your interest in the Chicago Welcome Back Center.

Please complete this short form that will help us collect basic information about you and your background and to guide you to the next step in your professional or educational career.

If you have any questions when filling out the form, please do not hesitate to contact us:

dac-cwbc@ccc.edu

Gracias por su interés en el Centro de Bienvenida de Chicago.

Por favor complete este breve formulario que nos ayudará a recopilar información básica sobre usted y sus antecedentes y guiarle hacia el siguiente paso en su carrera profesional o educativa.

Si tiene alguna pregunta al completar el formulario, no dude en contactarnos:

dac-cwbc@ccc.edu

Personal & Contact Information | Información personal y de contacto

First name | Nombre(Required)

Last name | Apellido(s)(Required)

Date of birth | Fecha de nacimiento

MM slash DD slash YYYY

Home address | Dirección Postal

Street Address

City | Ciudad

Other:

State | Estado

Other:

Zip Code | Código Postal

County | Condado

Other:

What is your email address? | ¿Cuál es tu correo electronico?(Required)

What is your home phone number? | ¿Cuál es tu teléfono de casa?

What is your cell phone number? | ¿Cuál es tu teléfono móvil?

Background | Antecedentes

Please tell us a little bit more about your background | Por favor, cuéntenos un poco más sobre sus antecedentes

What is your home country? | ¿Cuál es su país de origen?(Required)

Other:

What is your first (native) language? | ¿Cuál es su primer idioma (nativo)? *(Required)

Select multiple if more than one applies | Seleccione varios si se aplica más de uno

Spanish

Amharic

Arabic

English

Farsi

Filipino/Tagalog

French

Hindi

Polish

Other

Other:

How many years have you lived in the U.S.? | ¿Durante cuántos años ha vivido usted en los EEUU?(Required)

Less than one year | Menos de un año

Between 1-3 Between 1-3 years | Entre 1 -3 años

Between 4-6 years | Entre 4 -6 años

More than 7 years | Más de 7 años

What is your level of English proficiency? | ¿Cuál es su nivel de inglés?(Required)

Beginner | Principiante

Intermediate | Intermedio

Advanced | Avanzado

Profession & Credentials | Profesión y credenciales

The questions below will determine whether you may benefit from the Chicago Welcome Back Center program, or if other options might be more suitable for you. | Las siguientes preguntas determinarán si puede beneficiarse del programa del Centro de Bienvenida de Chicago, o si otras opciones podrían ser más adecuadas para usted.

Do you live in Illinois? | ¿Vives en Illinois?(Required)

Yes

Were you a licensed medical professional in your home country? | ¿Era usted un profesional médico autorizado en su pais de origen?(Required)

Yes, I have a medical license from my home country | Sí, tengo una licencia médica de mi país de origen.

No, I do NOT have a medical license from my home country | No, NO tengo licencia médica de mi país de origen

What was your medical profession in your home country? | ¿Cuál era su profesión médico en su país?(Required)

Other, please describe. | Favor de indicar.

Were you a licensed teacher or education professional in your home country? ¿Es o era usted un maestro certificado o un professional de educación en su país de origen?(Required)

Yes, I have a license to teach from my home country. | Si, tengo licencia para enseňar en mi país de origen.

No, I do NOT have a license to teach in my home country. | No, NO tengo licencia para enseňar en mi país de origen.

What was your education profession in your home country? | ¿Cuál era su profesión de educación en su país?(Required)

Please describe. | Favor de indicar.

If other, what subject? | Si es otra materia, cual?

General

How did you hear about the Chicago Welcome Back Center? ¿Cómo descubrió Ud. este programa?

Other:

When are you available for classes? | ¿Cuándo está disponible para clases?

Monday through Thursday days (9:00am – 5:00pm)

Monday through Thursday evenings (6:00pm - 10:00pm)

Saturdays

Opt-in

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